Após 2 anos , reavaliação da TAVR

Após 2 anos de tratamento com cateter a estenose valvar aórtica o estudo apresentado no ACC-2012 mostra que neste período de tempo não existe vantagem do tratamento cirurgico em relação ao tratamento feito na sala de hemodinâmica. Devemos levar em consideração que o procidimento ainda não é padrão e nem todos médicos hemodinamicistas tem expertise no procedimento e estudos com maior tempo de evolução são necessários para conclusões mais definitivas.

Estudo Romicat II

Com o avanço tecnológico tem se sugerido que o uso da angiotomografia de coronárias posso ser usada como suporte nas Unidades de urgência. Como sabemos que tempo é músculo e quanto mais precoce se estabelece o diagnóstico e se estabelece a terapêutica tanto maior serão as chances do paciente foi testado o uso deste instrumento ( Angio CT de coronárias) contra o tratamento padrão. Naturalemnte nem todos os centros médicos dispõe desta tecnologia mesmo nos Estados Unidos e o custo de tal procedimento é proibitivo para os países emergentes como o Brasil, todavia o estudo abre uma perspectiva positiva, uma vez que mostrou que naquele país (EUA) não houve aumento substancial dos custos quando comparados os 2 cenários, entretanto temos que levar em consideração novamente que os recursos econômicos disponíveis aos tratamentos médicos padrão naquele país são muito superiores que aqui. Vale a leitura.

Mais uma a favor da cirurgia de revascularização do miocárdio neste congresso da ACC-2012 em Chicago. Existiam muitos estudos menores comparando revascularização cirugica do miocárdio contra Angioplastia e de certo modo inconclusivos. Este estudo grande mostrou que em pacientes estaveis e com lesões multiarteriais com mais de 65 anos após 1 ano existe uma redução de 20% do risco de mortalidade a favor do grupo cirurgia.

Aqueles que estavam ontem no Congresso do  American College of Cardiology em Chicago puderam assistir a apresentação do grupo italiano em estudo sobre síncope.O resultado promove uma modificação nos paradigmas até então estabelecidos.O estudo revela-nos que pacientes com síncope associados a assistolia transitória no Tilt Teste respondem melhor ao tratamento com implante de marca-passo do que o tratamento padrão. A probalididade de síncope no intervalo de 2 anos no tratamento padrão foi de 57% contra 25% naqueles que usaram marca-passo.

Estudo MASS II - Revisistanto 10 anos depois.

Desde 1995 médicos do Instituto do Coração em São Paulo tentam responder atavés de evidências ciêntificas sólidas qual é o melhor tratamento para pacientes assintomáticos ou oligosintomáticos com 3 artérias coronárias comprometidas. Foram comparados o tratamento clínico otimizado, o tratamento cirúrgico e a Angioplastia coronariana.
Nos resultados iniciais imaginava-se que os tratamentos se equivaliam em face aos números apresentados em diversos congressos, todavia revisitando os achados antigos com novos pacientes alocados para o estudo em 10 anos os autores perceberam superioridade do tratamento cirúrgico em vários desfechos que o estudo contemplou.
Vale a pena a leitura : http://cientifico.cardiol.br/cardiosource2/doenca-art-coronaria/int_artigo21.asp?cod=138

Apnéia obstrutiva do sono e Hipertensão arterial

Definitivamente para aqueles que tem dúvidas a apnéia obstrutiva do sono é sim fator causal de Hipertensão arterial. Desde o inicio deste século especula-se sobre se esta doença ( apnéia do sono) seria capaz de induzir a elevação da pressão, mas os laboratórios de sono conseguiram nos oferecer dados a ponto de chegarmos a conclusões definitivas.
Cerca de 30% dos paulistanos sofrem deste tipo de problema ( apnéia), assim como sabemos que hipertensão primária ( sem causa conhecida) é superdimensionada,logo cabe uma pesquisa maior nos pacientes com suspeita clínica associado a elevação da pressão arterial . Uma revisão de 2009 está bastante interessante e merece ser lida : http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/16-3/09-apneia.pdf
Nesta revisão alguns dados chamam atenção : 30% dos pacientes hipertensos tem apneia do sono, até por terem de certo modo fatores de risco semelhantes : obesidade, sedentarismo e idade.Na hipertensão refratária os números da apnéia do sono sobem para 75 %.( estes dados advém de estudos caso-controle e depois coorte)
As expicações fisiopatológicas encontram-se no aumento da atividade simpática dos pacientes com apneia do sono, redução da sensibilidade dos baroreceptores, hiper-responsabilidade arterial, aumento do metabilosmo do sal e água.
Apesar de uma bem definida relção de causa e efeito entre apnéia do sono e hipertensão arterial, os estudos terapêuticos que usam CPAP oferem resultados bastante desanimadores na redução da pressão arterial.

Tenho dedicado tempo a estudar a relação da disfunção endotelial com hipertensão arterial com desfechos clínicos adversos.A hipertensão arterial resulta de um desequilibrio das forças que regulam a mesma, com elevação da resistência vascular (RVP) e/ou do débito cardíaco.Este último é estabelecido pela fórmula ( Frequência cardíaca x Volume sistólico efetivo).
O endotélio é o conjunto de células única, preenchendo apenas uma fileira localizadas em todos os vasos do corpo , na camada mais interna próximas ao sangue.È subdivido em 3 tipos com vários subtipos ( fenestrado, sinusoidal e contínuo).Assim o aumento da resistência vascular periférica ( principal motivo da elevação da pressão arterial) deve-se a redução da elasticidade da camada média elástica e/ou redução da capacidade de vasodilatação promovida por agentes produzidos no endotélio, sobretudo o óxido nítrico ( NO).
Sabe-se também que a disfunção endotelial é o primeiro passo para formação de uma placa aterosclerótica e o crescimento desta depende substancialmente do grau de difunção endotelial, expressa pelo desequilíbrio das forças relaxantes X constritoras relacionadas ao endotélio.
Há alguns anos tenho estudado os trabalhos realizados com ultrasonografia da artéria braquial para avaliação da função endotelial e os resultados são bastante animadores, pois o método em vários ensaios foi capaz de discriminar pacientes hipertensos com maior risco de  eventos cardiovasculares adversos ( AVC, Infarto do miocárdio) ao longo do tempo. Este estudo italiano de 2008 merece ser lido por aqueles que se interessam pelo assunto :  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18622240
Creio que diretrizes são trilhas e não trilhos e apesar de métodos que avaliem disfunção endotelial não serem "ainda" contemplados nos guidelines de hipertensão a VI diretrizes Brasileiras de Hipertensão já cita a disfunção endotelial como tendo papel relevante na enfermidade, mas não entra nos pormenores de sua mensuração, talvez até porque à época poucas formas existiam de se fazer esta medida e de certa forma eram imprecisas ( tecnologia da época).Hoje podemos oferecer dados muito mais confiáveis acerca da função endotelial que podem ser levados em conta na tomada de decisão clínica, tanto no tratamento do paciente hipertenso como na estratificação do risco cardiovascular.