Resultados do estudo Altitude

O estudo Altitude foi um estudo clinico interrompido dia 14.12.2011 sem mostrar beneficio da terapia com a dupla inibicao do sistema reina angotensina em pacientes com diabetes tipo 2 e insuficiência renal.
O racional para o estudo era que apesar do uso de BRA ou IECA que mostraram redução de complicações cardiovasculares nestes pacientes ,ainda assim o risco cardiovascular residual perece muito elevado. Os efeitos adversos e ausência de perspectiva de resposta terapêutica favorável fez com que o comitê de segurança domestico interrompesse o Altitude com 69% dos dados computados.
Os efeitos colaterais sao previsíveis neste tipo de abordagem de duplo bloqueio e em estudos anteriores tais como o Charm , o Ontarget, o Valiant e o Val heft já haviam mostrado hipotensão, aumento de creatinina, e elevação de potássio.
As indicações do Alisquireno após este estudo permanecem as mesmas, devendo ser evitado o duplo bloqueio nos pacientes diabéticos.

Confiança nos tratamentos

Quando se faz um trabalho tão sério como as doenças cardiovasculares não se admite nada menos que o melhor.Sendo sincero com vocês apenas prescrevo medicamentos que eu mesmo usaria ou deixaria meus filhos usarem, portanto não confio em medicamentos similares , pois estes não passaram por testes de bioequivalencia , nem em remédios genéricos uma vez que não são usados nos Hospitais de referência em São Paulo ( Hospital Albert Einstein, Sírio Libanês e Oswaldo Cruz) e apenas passam por avaliações iniciais até entrar definitivamente no mercado e depois...depois sabe Deus como são fiscalizados quanto sua qualidade, se realmente são.
A verdade é o setor público trabalha com a variável custo na frente de tudo. Licitações são baseadas exclusivamente no preço e portanto qualidade é colocada em um patamar de inferioridade.
Igual é igual. Parecido é parecido !!!

Quando se lida com doenças tão graves como Infarto do Miocárdio, Insuficiência Cardíaca, Acidente Vascular Cerebral, Hipertensão Arterial,Colesterol elevado ( dislipidemia) , Diabetes...não permite achismos e economias pouco inteligentes.

Este mês foi muito rico para a cardiologia paulista pois tivemos 2 mega eventos na nossa cidade.Trata-se do primeiro curso do famoso professor de New York, Valentim Fuster com apoio integral da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da American College of Cardiology. O outro evento foi o Congresso da Sociedade de cardiologia do estado de Sao Paulo ( socesp)com mais de 6000 participantes de todas as partes do Brasil.Este ano nosso congresso Nao ficou nada a dever aos grandes encontros da cardiologia mundial. Parabens a todo mundo cardiológico !

Em breve teremos novidades terapêuticas no que diz respeito a hipertensão arterial.Trata-se de denervacao simpática renal.Tal tratamento esta em estudo para pacientes com hipertensão arterial resistente e tem mostrado bons resultados. Vários fabricantes de cateteres direcionados a sala de hemodinamica já tem desenvolvido instrumentos para esta finalidade. Aguardemos.

Dias mais frios aumentam a probabilidade de eventos cardiovasculares. Tal fato já foi demonstrado e toda vez que o frio se aproxima redobra a preocupação dos cardiologistas.
Este fenômeno apesar de bem documentado é pouco entendido, parece estar relacionado ao aumento da pressão arterial e elevação dos níveis de agentes coagulantes.

Câncer e níveis de Ldl colesterol

Vários pesquisadores tem encontrado relacao dos níveis Ldl colesterol e o surgimento de câncer.Esta correlacao fez com que vários estudos fossem desenhados para responder se baixos níveis de colesterol implicariam em aumento do risco do surgimento de câncer e se remédios para reduzir o colesterol poderiam causar tal problema. A primeira resposta permanece inconcussa, parecendo que por alguma via em comum o câncer possa fazer uma redução dos níveis de Ldl, quanto a segunda pergunta, as estátinas Nao sao capazes de causar câncer nos pacientes , o que já foi muito bem demosntrado em alguns ensaios clínicos. Para saber mais ... http://congresso.cardiol.br/acc12/artigos.asp?Id_noticia=51

O conceito de placa vulneravel está perdendo força. Não que o conceito nã seja apropriado, talvez apenas incompleto para justificar os casos de infarto do miocárdio.Isso será discutido no Curso do Professor Valentine Fuster que virá ao Brasil no próximo mês.
Todavia vale a pena ler este conceito , uma vez que sem este qualquer entendimento da atualidade fica impossível.
 http://www.rbci.org.br/detalhe_artigo.asp?id=71

http://www.amjmed.com/article/S0002-9343(11)00383-4/fulltext
Muito interessante a pesquisa que nos mostra a relação da suplementação com cálcio e risco cardiovascular. É muito simples imaginar que osteoporose pode ser curada tomando suplementos de cálcio uma vez que o osso é feito em parte de cálcio, porém a maioria dos pacientes com osteoporose e osteopenia não tem níveis rebaixados no sangue de cálcio, logo sua fixação parece ser o aspecto mais relevante.
Ainda que se estabelecesse uma correlação da queda de cálcio nenhum garantia teríamos de que o cálcio ingerido iria para os ossos. Entretanto parece que nossos genes determinam algo diferente...que este cálcio vá para as placas coronárias e para as válvulas cardíacas.

Após 2 anos , reavaliação da TAVR

Após 2 anos de tratamento com cateter a estenose valvar aórtica o estudo apresentado no ACC-2012 mostra que neste período de tempo não existe vantagem do tratamento cirurgico em relação ao tratamento feito na sala de hemodinâmica. Devemos levar em consideração que o procidimento ainda não é padrão e nem todos médicos hemodinamicistas tem expertise no procedimento e estudos com maior tempo de evolução são necessários para conclusões mais definitivas.

Estudo Romicat II

Com o avanço tecnológico tem se sugerido que o uso da angiotomografia de coronárias posso ser usada como suporte nas Unidades de urgência. Como sabemos que tempo é músculo e quanto mais precoce se estabelece o diagnóstico e se estabelece a terapêutica tanto maior serão as chances do paciente foi testado o uso deste instrumento ( Angio CT de coronárias) contra o tratamento padrão. Naturalemnte nem todos os centros médicos dispõe desta tecnologia mesmo nos Estados Unidos e o custo de tal procedimento é proibitivo para os países emergentes como o Brasil, todavia o estudo abre uma perspectiva positiva, uma vez que mostrou que naquele país (EUA) não houve aumento substancial dos custos quando comparados os 2 cenários, entretanto temos que levar em consideração novamente que os recursos econômicos disponíveis aos tratamentos médicos padrão naquele país são muito superiores que aqui. Vale a leitura.

Mais uma a favor da cirurgia de revascularização do miocárdio neste congresso da ACC-2012 em Chicago. Existiam muitos estudos menores comparando revascularização cirugica do miocárdio contra Angioplastia e de certo modo inconclusivos. Este estudo grande mostrou que em pacientes estaveis e com lesões multiarteriais com mais de 65 anos após 1 ano existe uma redução de 20% do risco de mortalidade a favor do grupo cirurgia.

Aqueles que estavam ontem no Congresso do  American College of Cardiology em Chicago puderam assistir a apresentação do grupo italiano em estudo sobre síncope.O resultado promove uma modificação nos paradigmas até então estabelecidos.O estudo revela-nos que pacientes com síncope associados a assistolia transitória no Tilt Teste respondem melhor ao tratamento com implante de marca-passo do que o tratamento padrão. A probalididade de síncope no intervalo de 2 anos no tratamento padrão foi de 57% contra 25% naqueles que usaram marca-passo.

Estudo MASS II - Revisistanto 10 anos depois.

Desde 1995 médicos do Instituto do Coração em São Paulo tentam responder atavés de evidências ciêntificas sólidas qual é o melhor tratamento para pacientes assintomáticos ou oligosintomáticos com 3 artérias coronárias comprometidas. Foram comparados o tratamento clínico otimizado, o tratamento cirúrgico e a Angioplastia coronariana.
Nos resultados iniciais imaginava-se que os tratamentos se equivaliam em face aos números apresentados em diversos congressos, todavia revisitando os achados antigos com novos pacientes alocados para o estudo em 10 anos os autores perceberam superioridade do tratamento cirúrgico em vários desfechos que o estudo contemplou.
Vale a pena a leitura : http://cientifico.cardiol.br/cardiosource2/doenca-art-coronaria/int_artigo21.asp?cod=138

Apnéia obstrutiva do sono e Hipertensão arterial

Definitivamente para aqueles que tem dúvidas a apnéia obstrutiva do sono é sim fator causal de Hipertensão arterial. Desde o inicio deste século especula-se sobre se esta doença ( apnéia do sono) seria capaz de induzir a elevação da pressão, mas os laboratórios de sono conseguiram nos oferecer dados a ponto de chegarmos a conclusões definitivas.
Cerca de 30% dos paulistanos sofrem deste tipo de problema ( apnéia), assim como sabemos que hipertensão primária ( sem causa conhecida) é superdimensionada,logo cabe uma pesquisa maior nos pacientes com suspeita clínica associado a elevação da pressão arterial . Uma revisão de 2009 está bastante interessante e merece ser lida : http://departamentos.cardiol.br/dha/revista/16-3/09-apneia.pdf
Nesta revisão alguns dados chamam atenção : 30% dos pacientes hipertensos tem apneia do sono, até por terem de certo modo fatores de risco semelhantes : obesidade, sedentarismo e idade.Na hipertensão refratária os números da apnéia do sono sobem para 75 %.( estes dados advém de estudos caso-controle e depois coorte)
As expicações fisiopatológicas encontram-se no aumento da atividade simpática dos pacientes com apneia do sono, redução da sensibilidade dos baroreceptores, hiper-responsabilidade arterial, aumento do metabilosmo do sal e água.
Apesar de uma bem definida relção de causa e efeito entre apnéia do sono e hipertensão arterial, os estudos terapêuticos que usam CPAP oferem resultados bastante desanimadores na redução da pressão arterial.

Tenho dedicado tempo a estudar a relação da disfunção endotelial com hipertensão arterial com desfechos clínicos adversos.A hipertensão arterial resulta de um desequilibrio das forças que regulam a mesma, com elevação da resistência vascular (RVP) e/ou do débito cardíaco.Este último é estabelecido pela fórmula ( Frequência cardíaca x Volume sistólico efetivo).
O endotélio é o conjunto de células única, preenchendo apenas uma fileira localizadas em todos os vasos do corpo , na camada mais interna próximas ao sangue.È subdivido em 3 tipos com vários subtipos ( fenestrado, sinusoidal e contínuo).Assim o aumento da resistência vascular periférica ( principal motivo da elevação da pressão arterial) deve-se a redução da elasticidade da camada média elástica e/ou redução da capacidade de vasodilatação promovida por agentes produzidos no endotélio, sobretudo o óxido nítrico ( NO).
Sabe-se também que a disfunção endotelial é o primeiro passo para formação de uma placa aterosclerótica e o crescimento desta depende substancialmente do grau de difunção endotelial, expressa pelo desequilíbrio das forças relaxantes X constritoras relacionadas ao endotélio.
Há alguns anos tenho estudado os trabalhos realizados com ultrasonografia da artéria braquial para avaliação da função endotelial e os resultados são bastante animadores, pois o método em vários ensaios foi capaz de discriminar pacientes hipertensos com maior risco de  eventos cardiovasculares adversos ( AVC, Infarto do miocárdio) ao longo do tempo. Este estudo italiano de 2008 merece ser lido por aqueles que se interessam pelo assunto :  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18622240
Creio que diretrizes são trilhas e não trilhos e apesar de métodos que avaliem disfunção endotelial não serem "ainda" contemplados nos guidelines de hipertensão a VI diretrizes Brasileiras de Hipertensão já cita a disfunção endotelial como tendo papel relevante na enfermidade, mas não entra nos pormenores de sua mensuração, talvez até porque à época poucas formas existiam de se fazer esta medida e de certa forma eram imprecisas ( tecnologia da época).Hoje podemos oferecer dados muito mais confiáveis acerca da função endotelial que podem ser levados em conta na tomada de decisão clínica, tanto no tratamento do paciente hipertenso como na estratificação do risco cardiovascular.

Nao existem duvidas da relacao do estresse emocional com as doenças cardiovasculares.Estudos apontam que a depressão e fator de risco ndependente para doenças cardíacas, tal fato e tão certo que a American Heart Association pede para os cardiologistas investigarem em suas consultas a existência deste problema e já iniciar o tratamento e depois encaminhar ao psiquiatra. Estudo conduzido no Reino Unido procurou ver se situações estressantes poderiam levar ao infarto do miocardio.Investigaram em 5 cidades inglesas entradas pelo pronto socorro de infartos do miocardio em dias de partidas de futebol e chegaram a uma conclusão impressionante : quando o time local perdia o número de infartos em homens quase dobrava Nao existindo nenhuma variação em mulheres. Sabemos através dos novos dados epidemiologicos que a cidade de Sao Paulo tem 30% da sua população com transtornos emocionais dos mais variados níveis, logo podemos extrapolar que o risco de doencas cardiovasculares provavelmente deve ser maior também

Apesar de ser uma doença bastante prevalente, 20 % da população tem pressão alta.Isso mesmo Nao errei na estatística 1/5 das pessoas sofrem deste mal. O que faz da hipertensão ser algo grave sao as complicações relacionadas a saber : Insuficiência cardiaca, doença coronáriana, acidente vascular encefálico e insuficienicia renal. Apenas 35 % das pessoas com pressão elevada manifestarão sintomas, logo não espere sentir algo para medir sua pressão arterial. Todavia quando presentes os sintomas mais comuns sao : dor de cabeça, tontura, vômitos,dor no peito, falta de ar, e desconforto na nuca...como se tivesse dormido com um travesseiro ruim.Algumas pessoas sentem-se mais irritadas. O tratamento deve ser realizado evitando-se o sal, praticando atividade física regular com orientacao medica e medicamentos. Na maioria das vezes Nao se encontra causa para esta enfermidade, sendo considerada de causa genética ou familiar.Entretanto em cerca de 10 % dos pacientes se descobre uma doença que esta levando ao aumento da pressão.Cabe ao medico investigar sobretudo em jovens e pessoas que Nao respondem adequadamente aos remédios a existência destas doenças.Sao as mais comuns : estenose de artéria renal, síndrome de Cushing, hiperaldosteronismo, insuficiência renal, coarctação da aorta,uso de medicamentos para perda de peso. Trata-se de uma doença crônica sendo que na maioria dos casos nao existe cura, apenas controle e a pessoa pode levar uma vida normal.apesar deste conceito pacientes operados para obesidade costumam organizar a pressão arterial Nao precisando mais de medicações. Existem vários remédios no mercado brasileiro , cabendo ao medico cardiologista a escolha do fármacos ideal ou a combinação destes, uma vez que grande parte dos pacientes necessitam de mais de um único remédio para controlar a pressão.Obviamente existe uma relacao do preco destes remédios com o número de tomadas ao dia, a potência anti-hipertensiva, menor efeitos colaterais e estudos relacionados ao remédio.Hoje felizmente existem opções interessantes para a maioria das pessoas com custo acessível ou até de graça através de programas governamentais. E desejável que o paciente faca realmente adesão ao tratamento , uma vez que as principais causas de morte no Brasil sao o Acidente Vascular Encefálico ( regiões norte e nordeste) e infarto agudo do miocardio ( regiões Sul e sudeste)ambas intimamente relacionadas a hipertensão arterial.